家庭治疗科普 | 米兰小组家庭治疗理论
整理者：辛翔宇
一、代表性人物及其生平
塞尔维尼·帕拉佐莉是意大利著名的精神分析师，专攻饮食障碍问题，但当研究精神分析模型遇到挫折的时候（Selvini Palazzoli，1981），她开始着手探讨自己处理家庭问题的方法。1967年，她带领一个有八名精神科医生的团队，转而研究贝特森、哈利和沃茨拉维克的观点，使米兰成为家庭研究的中心，他们在此构建了米兰系统模型。
在20世纪80年代早期，米兰团队的最初成员间围绕治疗的本质产生了分歧。塞尔维尼·帕拉佐莉继续坚持使用模型的策略和对抗性的倾向，但不再使用反其道而行之技术。相反，她和圭莲娜·普瑞塔试验了一个被称作恒定处方（invariant prescription）的仪式化任务，他们将它布置给每个家庭成员来完成。
在20世纪90年代，塞尔维尼·帕拉佐莉再一次开始治疗工作。这次不再采用短程的、策略性的治疗方法（包括恒定处方），转而采用对病人及其家庭进行长程治疗的方式（Selvin Palazzoli, 1993）。于是，她回归原点，从心理动力方法开始，然后聚焦家庭模式，最后回到了强调领悟力和聚焦个体的长程治疗。这种新的治疗方法就是要理解家庭对家庭秘密的否认，以及为什么几代人都会遭受同样的痛苦。这种方法和她之前的模型在理念上一脉相承，但并非技术上的一脉相承。
二、理论发展历程
塞尔维尼·帕拉佐莉(1986)认为精神病和厌食症患者陷入了一场最初本属于父母间权力斗争的“肮脏游戏”中，患者卷入父母的权力斗争中，最后通过利用他们的症状保护父母一方而击败另一方的方式来结束这场权力斗争。恒定处方要求父母一起外出，不要告诉其他任何家庭成员他们去哪儿了，要让去的那个地方有一种神秘感。这样做的目的就是强化父母的同盟，强化代际之间的界线。20世纪90年代，塞尔维尼·帕拉佐莉回到了强调领悟力和聚焦个体的长程治疗。
博斯科洛和切钦也从策略性干预中脱离出来，而转向合作治疗的模式。这种治疗模式源自他们的一个结论，即米兰模型的价值并不太在于指导（积极再定义或仪式化任务），这是过去米兰模型的核心概念，而在于会面过程本身。他们的治疗围绕循环提问展开，循环提问是贝特森提出的双重描述概念在临床上的应用。循环提问旨在避免来访者思维的自我中心和线性因果关系，引导他们在相关联的背景中看待自己的问题。
佩恩（1992）和汤姆（Tomm）（1987a, 1987b）进一步对循环提问进行了精炼和分类，博斯科洛（Boscolo & Bertrando,1992）对循环提问的可能性非常感兴趣。通过循环提问，对问题的关注就逐渐从精神分析取向转向因家庭结构变化造成的症状了。
三、代表性著作
- Selvini-Palazzoli (1974) the treatment of children through brief therapy of their parents. Family process,13,429-442
- Selvini Palazzoli, M., Boscolo, L., Cecchin, G., Prata, G. The family of the anorexia patient and the family of the schizophrenic. A transactional study (Dutch) Tijdschrift voor PsychotherapieVolume 2, Issue 2, 1976, Pages 53-61
- 《悖论和反悖论：一种新的治疗限于精神分裂症或交互作用的家庭模型》Selvini-Palazzoli & Luigi Boscolo & Gianfranco Cecchin & Guiliana Prata ，1978
- 《米兰系统家庭治疗》Luigi Boscolo & Gianfranco Cecchin & Lynn Hoffman & Peggy Penn ，1989
- 《家庭游戏》Selvini-Palazzoli ,1989
四、理论观点
米兰治疗小组建立于心理研究机构的模型领先性观点的基础上，尤其是对治疗性双重束缚或者被他们称之为反其道而行之的方法的应用。玛拉·塞尔维尼·帕拉佐莉和她的同事（1978b）都比较关注家庭中的权力游戏和对一个家庭起保护作用的症状。他们探索了家庭的几代发展历史，以寻找证据来证实他们有关孩子的症状对家庭而言是必须的假设。这些假设往往涉及复杂的家庭同盟和联盟关系。他们经常认为患者出现症状是为了保护一个或多个家庭成员以维持大家庭脆弱的联盟网络。
米兰团队努力保持一种“中立”的态度（Selvini Palazzoli, Boscolo, Cecchin, &Prata, 1980）。他们不使用预设观点和标准模型，而是通过提出问题来帮助家庭成员核查他们自己，从而暴露出隐藏的权力竞争，他们相信家庭能自己进行重新组织。
在治疗目标上，米兰团队的方法（Selvini Palazzoli, Boscolo, Cecchin, & Prata, 1978b）最初只是MRI模型的一个直接分支。他们扩展了参与维持问题的人的网络，但仍集中在如何暂停破坏性的家庭游戏上。他们不同于其他策略学派的是，他们更少关注问题，并且更感兴趣改变家庭成员暗中勾结的想法和改变他们怪异行为的动机。
五、治疗过程
传统的米兰模型高度僵化。一般都由一男一女治疗师共同接待一个家庭，并且还有团队的其他成员观察治疗过程。其标准模式包括五个部分：会面前阶段、会面阶段、会面间阶段、干预阶段和会面后阶段。
会面前阶段：治疗团队会就家庭所呈现的问题提出一个初始假设。
会面阶段：治疗小组成员将会验证，修正或者改变假设。
会面间阶段：约四十分钟后，整个团队将单独讨论这个假设，并形成一个干预方案。
干预阶段：然后，治疗师会重新回到治疗室，对来访家庭实施干预，干预或者通过对问题情境进行积极再定义（positive connotion）的方法，或者通过让家庭完成一个用来评估和引发家庭改变的仪式化任务。
会面后阶段：最后，治疗小组进行会面后讨论，主要是分析家庭的反应和计划下一次的会面。
六、治疗技术
1.治疗原则
米兰小组家庭治疗人员要遵循三条原则：建立假设，迂回询问和中立。
（1）建立假设指治疗人员以他对所要访谈的家庭所收集的信息为基础建立一个明确的假定。
（2）迂回询问（循环）指治疗人员针对他所征求的各种关系、变化和差异，以来自家庭的反馈为基础而进行的调查。
（3）中立原则对于家庭会谈和建立与家庭的良好关系显得十分重要。系统派家庭治疗之所以强调中立原则，是因为它认为治疗的目的是强调家庭改变时的自由和能力。为了实现这个目标，治疗人员应该做到不判断、不责备，只有这样才能够向来访者提供客观公正的帮助。
2.治疗方法
（1）积极再定义
积极再定义源自MRI再定义症状的技术，认为症状具有保护功能。米兰团队发现如果患者的行为不被解释为保护具体的人，而是解释为维持家庭的总体和谐，那么阻抗就会得到解除，这就避免了家庭成员受益于患者症状的暗示，因此可以运用积极再定义，按照这种维护系统的方式来定义每个家庭成员的行为。
积极再定义必须包括整个家庭系统，并且确认所有家庭成员固定的行为都在维护家庭的稳定性和凝聚力。治疗过程中，治疗团队要对患者的症状怎样适应于家庭系统提出假设，并且在会面中途休息后，把这个假设告诉家庭，同时也会告诉他们不要试图去改变他们的问题。
（2）仪式化任务
仪式化任务让整个家庭加入到一系列与家庭规则和神圣感相反，或者夸大了这些规则和神圣化的行动中，仪式也可以使积极再定义得到戏剧化的表演。米兰团队还基于“奇偶日”模式设计了一套仪式化任务（Selvin， palazzol等，1978a）。例如，在一个家庭中，当父母因父母控制而陷于僵持时，那么他们可能会得到这样的安排：在一周的偶数天里，爸爸应该负责患者的行为，而妈妈就是在那儿也不要管。在奇数天里，妈妈应该对这些行为负责，而爸爸则不管这件事。这种安排再次打破了家庭僵化的规则，而家庭成员应该做出不同于之前的反应。
3.治疗技术
（1）提问的技术
a.循环性提问
会谈常用循环性提问的方法，即当着全家人的面轮流而且反复地请每一位家庭成员表达他对另外一个家庭成员行为的观察，或者对另外两个家庭成员之间关系的看法，或者提问一个人的行为与另外一个人的行为之间的关系。由于这类拐弯抹角的间接提问在被问者的回答和其他听者的“内部回答”之间制造了差异，引起持续的比较和搜索过程，因而极具启发性、暗示性，有人将其称为“循环催眠”。
b.差异性提问
在家庭中由于某人生病，其他人自然会把注意力集中在症状上或消极方面而忽略其积极的方面。为了压缩症状和扩展无症状的时间、行为和场所，使来访者认识到症状性的行为的出现是有条件的，会谈时要特别注意提问“例外的情况”。
c.前馈提问
这是一种未来取向的提问方式。它将病态或某种行为的积极意义投射到将来。显然，前馈提问是一种资源取向的提问，是针对当前临床上习以为常的缺陷取向（或病理取向）而提出来的。
缺陷取向将某些有人际意义的行为视为纯粹的障碍、病态，或是直线因果链上最后的个人性结局。这种认识有促进病态、使症状慢性化的可能性。资源取向却要求我们重新认识病理症状的功能意义及“病人”的健康资源。既往的诊治模式比较少地考虑行为与内心过程及家庭背景的关系，而资源取向则更促进病人的自立性，开发其主动影响症状的责任能力，将个人和家庭导向积极健康的新的生活模式。
此种提问可以刺激家庭构想关于未来的人、事、行动计划等，故意诱导这些计划成为将会“自我应验的语言”。或者反过来，让有关人员设想在有诱发因素时如何使症状性行为再现，以便能诱导出家庭对诱发性因素的预防性行为。
d.假设性提问
基于对家庭背景的了解，治疗师从多个角度提出有时是出乎家庭意料的疑问。这些假设须在会谈中不断验证、修订，并逐步接近现实。治疗师通过假设给家庭照镜子，即提出看问题的多重角度，让来访者自己认识自己，并有助于家庭行为模式的改变，促进家庭成员的进步，或者让来访者将病态行为与家庭里的人际关系联系起来。
e.积极赋予。
它是指对当前的症状、系统从积极的方面重新进行描述，放弃挑剔、指责的态度而代之以一种新的观点、这个观点从家庭困境所具有的积极方面出发，并将家庭困境作为一个与背景相关联的现象来加以重新定义。在重新定义的过程中，传达了这样一个信息——情景是相对的，一种现象的意义也是相对的，依据问题的角度不同是可以改变的，而对于心理行为问题可以有多种角度，“横看成岭侧成峰”、“塞翁失马，焉知非福”。
f.软化症状和去诊断。
这类提问是为了将来访者从标签化的病态中解放出来，解除病人角色。从语言学叙事动词的角度看，将动词的“是”，“我是病人”，改为“做”，“我表现得像个病人”；把“我的神经很衰弱”，改变成“他懒得动脑子”，暗示症状并不是人格结构中不可动摇的成分，也不是器质性病变的后果，患者仍然对症状有影响力。
（2）干预性的谈话
治疗师的每一个问题都会带有某种意图或是源于某种假设。有些问题的目的是使治疗师能够把握来访者的处境和经历，而另一些问题则主要是为了激起治疗上的改变。问题可分为四种：直接的问题、迂回的问题、策略性的问题和内省性的问题。每种问题的目的效果是不同的。
a.直接的问题，目的是调查性的。
主要用于了解家庭成员的现状及其相互关系，这些问题往往会对来访者或家庭产生保守的效果。直接的问题有两个弊端：一是使这个家庭更深地陷入到直接的感受中，无助于挑战家庭已有的信念；另一个是可能引发判断性的态度，不利于家庭治疗的继续。
b.迂回的问题，目的是探索性的。
问题是要引出人物行动、认知、观点、感情、事件、信念、环境等等之间反复或循环的关系。它往往以对事件间的可能联系的好奇心为特征，而不是特别需要知道问题的来龙去脉。迂回的问题对家庭有潜在的释放作用，是他们逐渐意识到家庭成员固有的生活方式。迂回问题的主要弊端是随着问询范围的逐渐扩大，可能会偏离问题的核心，造成问题的认识偏差和有效资源的浪费。
c.策略性的问题，目的是用一种特定的方式影响来访者或家庭，是矫正性的。
治疗师的行为更像一位老师或教育者，告诉家庭成员他们错在哪儿和他们应该如何做。这种问题往往对家庭有约束、强迫的作用。治疗师尝试着影响来访者按照治疗师认为更健康更正确的方式去想去做。常见的副作用是家庭成员对自己过去的方式感到有罪恶感或羞耻感。不过，在治疗过程中偶尔使用策略性问题也非常具有建设性。这些问题在挑战有问题的思维方式或行为方式时可以大胆使用，有时会发挥意想不到的效果。
d.内省性的问题，目的是促进性的。
治疗师更像一位指导者，鼓励家庭成员调动他们自己解决问题的资源。内省性的问题对家庭更具有促动性的作用。治疗师影响性的意图由于对来访者自主性的尊重而被弱化了，因此问题的语气往往更温和，家庭成员感觉自己像是被邀请进入新的观点中进行探讨，而不是被动地被推拉着。这些问题往往给予家庭成员新的认知、新的看法、新的方向或新的选择空间。他们也能重新评价家庭目前的认知和行为，找出问题所在，从而产生新的关系和新的解决方法。
总体来说，采用迂回问题和内省问题，家庭成员更可能感受到尊重和新奇，并自发产生转变；而采用直接的和策略性的问题，家庭成员更可能感受到评判、交互讯问和强迫。
4.布置作业
布置的作业是为了促进家庭在生活中（治疗情景之外）也能继续产生某些变化，是系统治疗极为重要的一个环节。
（1）悖论（或反常）干预和症状处方
家庭治疗师要求来访者故意保持或“加重”症状性行为。这种“以毒攻毒”的治疗技术，常常能迅速控制不合意的症状行为。这样做的道理是：有些来访者及家属对待症状过分关注，治疗师故意引导其夸大、扩展病态体验，达到使他们自己都觉得可笑的地步，从而产生领悟，起到刹车的作用。对某些来访者，治疗师要布置一些令其抵制或反感的作业。
（2）单、双日作业
建议来访者在星期一、三、五（单日）和星期二、四、六（双日）做出截然相反的行为。
星期一、三、五，你可以装小孩或病人，什么都需要他人帮助和满足，不然就发病给她（指妈妈）看；二、四、六装大人，做作业、买菜、扫地、拖地板，管理自己和家庭。星期天随你便，你觉得当病人舒服，当小孩好就继续当；若觉得当小孩或病人没劲，就长大成18岁，表现得像个成年人一样。随你变。与此同时，要求其他家庭成员观察来访者两种行为各有什么好处。
（3）记秘密红帐
有些家庭习惯于翻旧账，系统治疗师将其戏称为“记黑帐”、“说坏话”。治疗师要求家庭成员对来访者的进步和良好表现进行秘密记录，即记秘密红帐，不准记坏表现和症状，直到下次会谈时才由治疗师当中宣读。有时也要求来访者记录父母的优点和进步。常有数量上的要求，如必须记满20条后才能预约下次会谈。
这种作业主要是针对家庭中常见的缺陷取向的现象，如家庭中有成员出现不合意行为表现后，其他人会有焦虑、沮丧、挑剔等负性情绪和态度。这样的作业一方面促进其他成员的注意力重新分配，另一方面则诱导来访者做出合意的行为，使之有“立功受奖”的机会。不少家庭在接受这项任务的时候会面露难色，甚至表示不可能写出那么多条来。对这样的家庭要强调，正因为如此他们才更应该做这道作业。
（4）角色互换
让家庭成员定时或因事而定，交换在家中的角色，最好具体到当前的事务中。
（5）水枪射击或弹橡皮筋
让家庭成员以善意、戏谑的方式，直接对不合意的行为或关系进行干预。令家庭成员准备玩具水枪或橡皮筋，当谁出现不合意行为时就瞄准行为者的眉心射击或弹击，即便是对权威的、不苟言笑的父亲或母亲也须执行。
这种干预看上去像是一道行为作业，但它的意义并不在于实际上做不做，而是在观念层面上给予冲击。通常，大多数家庭都不认真执行，他们在接受任务时就可能已经发出会心的笑声了；少数家庭可能会尝试着做，这两种情况均能快速终止不合意的行为模式。
（6）定期写信或打电话
对居住在外地不容易来继续访谈的家庭，须维持治疗关系和干预效应。这就要求家庭成员定期写信或打电话汇报进步，尤其是以前没有过的新行为。做法同“记红帐”在打电话汇报时，家庭要拿出记录好的秘密红帐，当众宣读，互相确认，治疗师在听到后要及时鼓励并布置新的作业。
七、案例
问：谁最会对卡洛的抑郁症感到烦躁不安？
答：妈妈。
问：妈妈做了哪些事情来帮助卡洛？
答：她会一连好几个小时地和他谈心，并试图为他做一些事情。
问：谁最赞同妈妈帮助卡洛的方式？
答：开处方的精神病医生。
问：谁又不赞同呢？
答：爸爸。他认为不应该允许卡洛做他想做的事。
问：谁会同意爸爸的做法呢？
答：我们都认为卡洛得到了太多的溺爱。还有奶奶。祖父可能会赞同妈妈的做法，但他已经去世了。
问：卡洛是在他的祖父去世前还是去世后换上抑郁的？
答：去世后不久，我猜。
问：假如祖父没有去世，这个家庭现在是否会有不同？
答：嗯，妈妈和奶奶可能不会有这么多的冲突，因为奶奶不会和我们住在一起。妈妈就不会一直这么伤心了。
问：如果妈妈和奶奶没有这么多激烈的冲突，妈妈也不那么伤心，你觉得卡洛会怎么样？
答：我想他也可能更幸福。但是接下来他可能又要和爸爸发生冲突了。
（节选自《家庭治疗》11版第5章）
通过循环提问，对卡洛问题的关注就逐渐从精神分析取向转向因家庭结构变化造成的症状了。
参考文献:
迈克 P. 尼克尔斯, 肖恩 D. 戴维斯. 家庭治疗[M]. 11. 北京:北京师范大学出版集团, 2018.
策划 | 李玉莲
编辑 | 杨烁
