家庭治疗科普 | 策略派家庭治疗理论
理论整理者
辛翔宇
北京师范大学教育学部研究生
不会吹口哨，也不会打响指，但我是个酷Girl。
代表性人物及其生平
策略派治疗源于贝特森的精神分裂症项目中发展而来的沟通理论，这个理论发展成了三个截然不同的模型：MRI的短期治疗，哈利和麦迪尼斯的策略派治疗，以及米兰的系统模型。这三个模型都源于心理研究所（MRI）,人类学家格雷戈里·贝特森和精神病学家米尔顿·埃里克森在这里发展了策略派家庭治疗。
杰伊·哈利是一个标新立异的人。他在没有临床资格证书的情况下进入了这个领域，并且因遭人讨厌和总是批判而闻名。1952年，受到洛克菲勒基金会的资助，贝特森邀请杰伊·哈利，约翰·威克兰德和唐·杰克逊到帕洛阿尔托市一起研究沟通中的悖论问题，发现人们之间多层次信息的交换定义了他们的关系。唐·杰克逊在1959年建立了心理研究所（MRI），并组建了一支具有创造力的团队，包括理查德·菲什, 杰伊·哈利, 约翰·威克兰德和保罗·瓦兹拉威克。他们的合作创造了一个精巧而又短期的方法，这个方法可以打破家庭成员越试图解决问题却使问题更加糟糕这样的恶性循环。这个方法就是众所周知的“MRI模型”。
1967年，哈利加入了萨尔瓦多·米纽秦在费城的儿童指导诊所（Philadelphia Child Guidance Clinic），他开始对训练和督导感兴趣，那里也成为他做出自己最伟大贡献的地方（Haley，1996）。在1976年，哈利搬去了华盛顿，并和克洛·麦迪尼斯一起，创立了家庭治疗研究所（Family Therapy Institute）。1995年哈利搬回了加利福尼亚,并于2007年去世。
理论发展历程
哈利和麦迪尼斯作为灯塔式的人物，经常使那些追寻他们脚步的后来者黯然失色。加利福尼亚的詹姆斯·凯姆（James Keim）创新性提出了和对立对抗儿童工作的方法，巧妙地传承和拓展了哈利和麦迪尼斯的传统方法。另外一些重要的实践者还包括：华盛顿（特区）的尼尔·斯切夫（Neil Schiff），萨万娜（Savannah）家庭研究所的斯科特·赛尔斯（Scott Sells）和密歇根州的杰罗姆·普莱斯（Jerome Price）。
MRI模型对包括玛拉·塞尔维尼·帕拉佐莉、路易吉·博斯科洛（Luigi Boscolo）、吉安弗兰科·赛钦和圭莲娜·普瑞塔（Guiliana Prata）在内的米兰团队有非常大的影响。塞尔维尼·帕拉佐莉是意大利著名的精神分析师，专攻饮食障碍问题，但当研究精神分析模型遇到挫折的时候（Selvini Palazzoli，1981），她开始着手探讨自己处理家庭问题的方法。1967年，她带领一个有八名精神科医生的团队，转而研究贝特森、哈利和沃茨拉维克的观点，使米兰成为家庭研究的中心，他们在此构建了米兰系统模型。后来随着帕拉佐莉和普瑞塔专注于研究恒定处方（invariant prescriptions），并最终将更多精神分析概念纳入他们的工作中，博斯科洛和赛钦更多关注循环提问方法，造成了米兰团队的分解。两个组织目前在意大利都有培训中心。
乔治·纳顿（Giorgio Nardone）是另一个著名的意大利家庭治疗师，他在MRI接受过培训。他与同事沃茨拉维克的关系很好，曾一起撰写过好几本书籍。纳顿目前在意大利的阿雷佐（Arezzo）经营着一家大型诊所，同时进行策略派治疗的项目培训。
代表性著作
沃茨拉维克、威克兰德、菲什《改变：问题形成和问题解决原理》（Watzlawick，Weakland，Fisch，1974），教育科学出版社（2007）
沃茨拉维克、比文、杰克逊《人类沟通的语用学》（Pragmatics of Human Communication），华东师范大学出版社有限公司（2016）
哈利《问题解决治疗》（Problem-Solving Therapy）
哈利《意志考验治疗》（Ordeal Therapy）
Selvini-Palazzoli & Luigi Boscolo & Gianfranco Cecchin & Guiliana Prata《悖论和反悖论：一种新的治疗限于精神分裂症或交互作用的家庭模型》，1978
Luigi Boscolo & Gianfranco Cecchin & Lynn Hoffman & Peggy Penn《米兰系统家庭治疗》，1989，华东师范大学出版社（2017）
理论观点
策略派方法在应用控制论和系统论方面非常引人注目，使得它一度成为家庭治疗学派中的热门学派。具有吸引力的部分原因在于它注重实务和以问题解决为中心，但它还有一个的魅力，在于不管家庭是否配合，策略派都可以智取或激发家庭的改变。
策略派方法给家庭治疗领域引入了两个最具影响力的观点：一个是家庭总是因为自己的行为而使问题得以维持，另一个是对特定家庭需要有针对性的指导有时会带来突然的、决定性的变化。
在《人类沟通的语用学》（Pragmatics of Human Communication）一书中，沃茨拉维克、比文和杰克逊试图提出有关人类沟通的观点，并提出了一系列定律。他们提出的第一个定律是：人类一直在进行沟通。因为所有的行为都是沟通，且一个人不会没有行为，所以一个人不可能没有沟通。
第二个定律是：所有信息都有报告（report）和指令（command）的功能（Ruesch & Bateson，1951）。对消息进行报告（或者内容）是在传达信息，而指令是关于关系的陈述。在家庭中，指令被模式化为规则（Jackson，1965），杰克逊使用家庭规则这样的术语来表述规律，而非条例。这些规则，或者说规律，维持着家庭的稳定性（Jackson，1965，1967）。平衡机制让家庭在面对分裂时回到平衡状态，从而起到抵抗变化的作用。杰克逊的家庭平衡（family homeostasis）描述了家庭系统保守的方面，类似于负反馈的控制论概念。根据沟通分析，家庭是作为目标导向和规则管理的系统而发挥功能的。沟通理论学家没有寻找潜在的动机；相反他们假定存在循环因果关系，并分析了沟通模式，这个沟通模式是由反馈环路中的刺激和反应构成的行为链。策略派治疗师将正反馈环路概念作为他们模型的核心。
对于MRI团队来说，它被演绎为一个简单而强大的问题形成的原则：家庭在他们的生活过程中遇到许多困难；困难是否成为一个问题取决于家庭成员如何回应（Watzlawick，Weakland，＆Fisch，1974）。也就是说，家庭经常做错误的尝试来解决他们的困难，并且发现问题仍然存在，并不断用更多的相同的解决方案进行尝试。这导致问题的升级，并引起更多的相同问题。所以这是一个恶性循环。在大多数家庭中，默认的规则支配所有行为。如果是规则促进了那种僵硬的解决问题的方法，那不仅是行为需要改变，更重要的是规则也需要改变。当系统中只有特定行为发生改变时，这只是初级变化，而不是次级变化，次级变化是家庭规则发生改变时才发生的（Watzlawick，Weakland，＆Fisch，1974）。改变规则的一种方法是再定义（reframing）。如此一来，MRI的方法就非常简单：（1）识别维持问题的反馈环路;（2）确定支配这些行为的规则;以及（3）找到一种方法来改变规则以中断维持问题的行为。
家庭的正常功能
根据一般系统理论（general system theory），正常的家庭像所有的生命系统一样，依赖于两个重要的过程（Maruyama,1968）。首先，他们通过负反馈面对环境挑战来保持完整性。如果没有协调一致的结构，那就没有生命系统可以存活下来。另一方面，太过死板的结构也会使系统不具备适应持续变化的环境的能力。负反馈抵制破坏；正反馈加强创新以适应改变的环境。要认识到反馈的渠道就是沟通，这种认识使更明白地陈述情况成为可能：健康家庭能够适应是因为他们能够清楚和灵活地沟通。
MRI团队坚决反对有关正常家庭的标准：“作为治疗师，如果当事人没有表达不满，我们就不能把任何特定的运作方式、关联方式和生存方式看作是有问题的”（Fisch, 1978）。因此，MRI团队把自己的工作限定为消除表现出来的问题，而避免将家庭引向所谓的应该怎样行为的方向。
米兰团队努力保持一种“中立”的态度（Selvini Palazzoli, Boscolo, Cecchin, &Prata, 1980）。他们不使用预设观点和标准模型，而是通过提出问题来帮助家庭成员核查他们自己，从而暴露出隐藏的权力竞争，他们相信家庭能自己进行重新组织。
不同的是，哈利对家庭的评估是基于家庭功能良好的假设。他的治疗旨在帮助家庭重组成更加功能性的结构，有明确的界线和代际等级（Haley, 1976）。
行为障碍的发展
根据沟通理论，症状的实质功能是维持家庭系统的平衡状态。出现症状的家庭被视为陷于功能失调的、自我平衡的沟通模式之中（Jackson & Weakland, 1961）。这些家庭坚持他们僵化的模式，并用负反馈来对那些改变的信号进行反应。也就是说，改变不被视为一个成长的机会，而被视为一个威胁。
在策略模型中，对于问题的发展过程有三种解释。第一种是控制论：困难被错误的解决方案误导而变成了慢性问题，形成正反馈的升级。二是结构上的：问题是等级结构不协调的结果。第三种是功能上的：当人们试图相互保护或相互控制时，问题就会产生，从而使他们的症状为系统服务。MRI团队仅限于第一种解释，而哈利和米兰团队会接受这三种解释。
行为改变的条件
早期家庭治疗的目标仅仅是增强沟通。后来，这个目标被细化为改变维持问题的特定沟通模式。治疗师可以指出有问题的序列或干脆不让他们影响治疗的起色。第一种策略依赖于洞察力，并取决于改变的意愿。第二种则是企图在这个家庭的游戏中击败这个家庭。
对于MRI学派来说，解决问题的方法是扭转一直维持问题的错误的解决方案。他们认为，通过看到改变僵化的行为反应的后果，当事人能更加灵活的使用解决问题的策略。当这一切发生的时候，当事人就实现了次级变化——改变他们应对问题的规则。哈利（1976）认为，告诉人们他做错了只能导致阻抗。他确信行为的改变会改变人们的观念，而不是其他的方式。米兰团队改变了这种行为主义的观点。相比于让家庭成员改变行为，他们对改变家庭看待事物的方式更感兴趣。这种从行为到认知的转变为建构主义和叙事运动奠定了基础。
治疗过程
治疗目标
MRI团队的长处在于简单。一旦问题得到解决，治疗就结束了。MRI治疗师帮助家庭制定明确而可实现的目标，治疗的首要目标是改变行为。哈利的方法也是行为上的，甚至比MRI团队更淡化洞察力的重要性。哈利的终极目标往往是家庭结构的重组，特别是其等级制度和代际界线。米兰团队的方法（Selvini Palazzoli, Boscolo, Cecchin, & Prata, 1978b）最初只是MRI模型的一个直接分支。他们扩展了参与维持问题的人的网络，但仍集中在如何暂停破坏性的家庭游戏上。他们不同于其他策略学派的是，他们更少关注问题，并且更感兴趣改变家庭成员暗中勾结的想法和改变他们怪异行为的动机。
评估
MRI评估的目的包括：（1）定义一个可以解决的问题；（2）找出维持这个问题的原因；（3）了解当事人描述这个问题的独特语言。前两个目标表明了要干预的问题是什么，第三个目标则说明了如何进行干预。
哈利对家庭的评估始于根据每个家庭成员对问题的观点来对问题进行详细定义。但是与MRI团队不同的是，哈利还会探讨家庭结构布局——尤其病态三角关系和跨代联盟——对问题的作用。除了结构问题之外，哈利和麦迪尼斯还考虑到了问题行为导致的人际结果。根据哈利的说法，患者显而易见的无助感通常成为与别人产生联系的一个有力的纽带，他们的需求和恐惧主宰了那些人的生活。
在米兰模型中，评估是从在初始会话中得到证实或未得到证实的初始假设开始的。这些假设通常建立在如下的假定基础之上：问题表现者的问题对家庭起到了保护性的作用。因此，对所表现的问题及家庭对该问题的反应的评估就基于一系列设计来探讨家庭相互联系的问题。例如，对“你和你妻子谁更担心这个问题”的回答就包含了家庭成员亲疏远近的假设。评估的终极目的是要对问题形成系统的看法。
MRI模型的六步处理程序
（1）介绍治疗的组织设置；
（2）询问问题的情况，并对问题进行界定；
（3）评估维持问题存在的行为；
（4）设定治疗目标；
（5）选择和制定行为干预的方法；
（6）结束治疗。
哈利和麦迪尼斯的方法
很难对哈利的方法进行描述，因为他的治疗方案是对每个个案量身定做的。如果“策略的”代表的是“系统的”，就像MRI的方式那样，那它也意味需要一些技巧，这才是哈利的治疗方法最本质的部分。哈利（1976）相信如果治疗想有一个完美的结果，那它必须有一个好的开始。因此，他把大量精力花在治疗的开始阶段。无论谁是患者，哈利在一开始都要和整个家庭会面。他的初始会面分为四个阶段：社交阶段，询问阶段，交互作用阶段，最后是目标设置阶段。
米兰模型
传统的米兰模型高度僵化。一般都由一男一女治疗师共同接待一个家庭，并且还有团队的其他成员观察治疗过程。其标准模式包括五个部分：会面前阶段、会面阶段、会面间阶段、干预阶段和会面后阶段。
（1）会面前阶段
会面前阶段，治疗团队会就家庭所呈现的问题提出一个初始假设。
（2）会面阶段
会面阶段，治疗小组成员将会验证，修正或者改变假设。
（3）会面间阶段
约四十分钟后，整个团队将单独讨论这个假设，并形成一个干预方案。
（4）干预阶段
然后，治疗师会重新回到治疗室，对来访家庭实施干预，干预或者通过对问题情境进行积极再定义（positive connotion）的方法，或者通过让家庭完成一个用来评估和引发家庭改变的仪式化任务。
（5）会面后阶段
最后，治疗小组进行会面后讨论，主要是分析家庭的反应和计划下一次的会面。
治疗技术
虽然策略派治疗师都认为有必要使用间接方法来引导家庭发生改变，但是他们在这样组的时候却形成了各不相同的技术。
MRI方法
再定义：一旦治疗师想到一种能够使问题得以维持的行为序列发生改变的策略，就必须说服当事人按照这一策略去做。为了使家庭接受所给的指导，MRI治疗师采用对问题进行再定义的方法来提高当事人依从的可能性。
反其道而行之干预：为了打破使问题得以维持的行为序列，策略治疗师会试图让家庭成员做一些违背常理的事。这种违反直觉的技术被称为反其道而行之干预（paradoxical intervention） (Haley, 1973; Watzlawick, Weakland, & Fisch, 1974) 。反其道而行之方法最常见的一个技术就是症状处方（symptom prescription），即让家庭继续或美化这个他们所抱怨的行为。在某些情况下，完成这个任务建立在希望家庭会努力顺从去做的基础上，从而可以迫使他们改变已尝试过的解决方案。
哈利和麦迪尼斯的方法
初始会面：哈利（1976）相信如果治疗想有一个完美的结果，那它必须有一个好的开始。因此，他把大量精力花在治疗的开始阶段。无论谁是患者，哈利在一开始都要和整个家庭会面。他的初始会面分为四个阶段：社交阶段，询问阶段，交互作用阶段，最后是目标设置阶段。
指导：哈利有时会通过给家庭布置一个任务来结束第一次会面。在随后会面中，指导会扮演一个核心的角色。指导不仅仅是为了带来改变，也是为了建立某种关系，有些指导会非常直接，有些指导采用间接的方式，间接的建议通常会在直接的建议不奏效的时候使用。
隐喻：隐喻是哈利方法中的另一个重要主题。在这个方法中，症状通常被认为是对潜在问题的隐喻。因此，孩子在学校的问题可能反映的是父母工作中的问题。一个行为不良的孩子或许反映的是一对未尽受职责的父母。一个成瘾的孩子或许是其他家庭成员暗中自我毁灭行为的线索。
假装技术：麦迪尼斯发现，如果采用某些假装技术的话，人们可能会愿意做一些他们通常不会去做的事情。这种策略就是让一个有症状的小孩假装有症状，让父母假装帮助孩子。既然假装有症状为家庭提供了一定功能，孩子就可以放弃实际的症状。
意志考验任务：方法是使症状表现得比其实际情况更糟糕。“如果让一个人维持症状比放弃症状更加困难，那么他将会放弃症状”。一个标准化的意志考验任务就是，如果来访者在白天表现出症状，那么他或者她就要在半夜起床并努力地练习症状。
教给沟通规则：海利认为在治疗的过程中，重要的是了解家庭的沟通模式，发现他们的不良沟通情况，教给他们沟通的规则。他主要提及的规则有以下几个：坚持清晰沟通的原则、自己表达自己的感受、观点应该被承认和每个人要直接对对方说话。
哈利和麦迪尼斯目前使用的疗法，被称为策略性人道主义方法（strategic humanism）虽然仍然包括给予指导，但这些指导现在更倾向于增加家庭成员的交往能力和爱的能力，而不是获取对他人的控制。这是一个非常重要的改变，表明关注点从改变等级的权力分配向增加家庭的和谐转变。
米兰模型
积极再定义：积极再定义源自MRI再定义症状的技术，认为症状具有保护功能。米兰团队发现如果患者的行为不被解释为保护具体的人，而是解释为维持家庭的总体和谐，那么阻抗就会得到解除，这就避免了家庭成员受益于患者症状的暗示，因此可以运用积极再定义，按照这种维护系统的方式来定义每个家庭成员的行为。积极再定义必须包括整个家庭系统，并且确认所有家庭成员固定的行为都在维护家庭的稳定性和凝聚力。治疗过程中，治疗团队要对患者的症状怎样适应于家庭系统提出假设，并且在会面中途休息后，把这个假设告诉家庭，同时也会告诉他们不要试图去改变他们的问题。
仪式化任务：仪式化任务让整个家庭加入到一系列与家庭规则和神圣感相反，或者夸大了这些规则和神圣化的行动中，仪式也可以使积极再定义得到戏剧化的表演。米兰团队还基于“奇偶日”模式设计了一套仪式化任务（Selvin， palazzol等，1978a）。例如，在一个家庭中，因父母控制而陷于僵持时，那么他们可能会得到这样的安排：在一周的偶数天里，爸爸应该负责患者的行为，而妈妈就是在那儿也不要管。在奇数天里，妈妈应该对这些行为负责，而爸爸则不管这件事。这种安排再次打破了家庭僵化的规则，而家庭成员应该做出不同于之前的反应。
循环提问：循环提问是贝特森提出的双重描述概念在临床上的应用。循环提问旨在避免来访者思维的自我中心和线性因果关系，引导他们在相关联的背景中看待自己的问题。
案例
MRI方法
沃茨拉维克及其同事们描述了一对年轻夫妇的困扰，他们的父母仍然把他们当成孩子，为他们把好一切事情。尽管丈夫有足够的薪水，父母仍然给他们送钱和奢侈的礼物，甚至连饭店支票也一分不让他们付等等。策略治疗小组帮助这对夫妻解决他们的困难——父母的溺爱使他们变得无能，而不是更能干。他们要求这对夫妇表现得无能，而且依赖他们的父母，而不是告诉父母他们不需要帮助，像这样做的时候导致他们的父母生了气，终于不再管他们了。
（节选自《家庭治疗》11版第5章）
哈利和麦迪尼斯的方法
这种动力关系可以在马克和布里安娜的案例中看到。马克变得越来越沮丧，并且在失去工作后拒绝再找工作。六个月过去了，他几乎什么事情也没有做。他仍旧像有正常收入那样花钱，而布里安娜尽管作为一个注册护士需要去工作，但她还是和孩子们呆在家里。布里安娜责备马克缺少行动，时不时地冲他吼叫进一步地加重了他的失败感。她是孩子教养方面的行家。她带他们去教堂。她拥有学士学位，而他只上过两年的大学。
随着马克越来越抑郁，并且做的事情越来越少，布里安娜不得不回去上班，并且放弃和孩子们呆在家里。马克通过他不做事情——“因为他很抑郁”——用家庭曾经支配他的方式来支配他的家庭。他现在照顾孩子（虽然不能布里安娜让满意）,并且在布里安娜上班的时候呆在家里。没有人再去教堂，因为布里安娜需要在周六晚上值夜班。在马克失去工作有失败感的时候，马克的抑郁使权力开始变得不均衡了。布里安娜对家庭生活的情绪化控制曾经因为马克挣钱养家糊口这一事实给抵消了。当他失去这个角色的时候，这对夫妇之间的权力就变得不平衡，马克不得不找到另外一种权力形式去替代他的收入。具有讽刺意味的是，抑郁的无助感使马克拥有了这种权力。
（节选自《家庭治疗》11版第5章）
米兰模型
问：谁最会对卡洛的抑郁症感到烦躁不安？
答：妈妈。
问：妈妈做了哪些事情来帮助卡洛？
答：她会一连好几个小时地和他谈心，并试图为他做一些事情。
问：谁最赞同妈妈帮助卡洛的方式？
答：开处方的精神病医生。
问：谁又不赞同呢？
答：爸爸。他认为不应该允许卡洛做他想做的事。
问：谁会同意爸爸的做法呢？
答：我们都认为卡洛得到了太多的溺爱。还有奶奶。祖父可能会赞同妈妈的做法，但他已经去世了。
问：卡洛是在他的祖父去世前还是去世后换上抑郁的？
答：去世后不久，我猜。
问：假如祖父没有去世，这个家庭现在是否会有不同？
答：嗯，妈妈和奶奶可能不会有这么多的冲突，因为奶奶不会和我们住在一起。妈妈就不会一直这么伤心了。
问：如果妈妈和奶奶没有这么多激烈的冲突，妈妈也不那么伤心，你觉得卡洛会怎么样？
答：我想他也可能更幸福。但是接下来他可能又要和爸爸发生冲突了。
（节选自《家庭治疗》11版第5章）
参考文献:
王丽萍. (2006). 家庭治疗的流派和发展脉络探究. (Doctoral dissertation, 鲁东大学).
迈克 P. 尼克尔斯, 肖恩 D. 戴维斯. 家庭治疗[M]. 11. 北京:北京师范大学出版集团, 2018.
策划|李玉莲
编辑|杨烁